HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH VỚI ĐOẠN ST CHÊNH LÊN TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ: Thái độ xử trí và chiến lược điều trị
I. CẤP CỨU TẠI CHỖ
Gợi ý chẩn đoán với những bệnh nhân đau ngực giống cơn đau thắt ngực kéo dài.
A. Gọi vận chuyển cấp cứu
B. Những việc cần làm ngay trong lúc chờ đợi:
- NATISPRAY 0,3 mg 1 nhát xịt dưới lưỡi và nhắc lại sau 5 phút (CCĐ nếu HATT < 90 mmHg).
- Đặt và duy trì đường truyền TM, giữ ven bằng dung dịch Glucose 5% hoặc Natriclorua 9%.
- Chống đau:
o MOCPHINE ống 10 mg tiêm dưới da hoặc tiêm TM chậm (CCĐ: bệnh phế quản-phổi tắc nghẽn mạn tính tiến triển, HATT < 90 mmHg)
- Tránh tiêm bắp đối với mọi loại thuốc vì có thể gây tụ máu về sau, nhất là tiêm mông có thể gây tụ máu, chèn ép dây thần kinh hông.
C. Không được rời xa bệnh nhân, đảm bảo theo dõi sát về lâm sàng (ý thức, nhịp tim, tần số tim, HA, dấu hiệu suy tim), ghi ĐTĐ.
D. Phát hiện và điều trị các biến chứng nếu có:
- Suy thất trái: bệnh nhân ở tư thế nằm đầu cao, tiêm TM 1-2 ống furosemide (LASIX 20 mg), xịt nhắc lại NATISPRAY (dưới lưỡi)
- Ngoại tâm thu thất: lidocaine tiêm TM với liều 1mg/kg/1 phút.
- Hội chứng phế vị (HA tụt, nhịp chậm, chân tay lạnh, bệnh nhân buồn nôn và nôn): nhấc cao hai chân, tiêm TM 0,5-1,0 mg atropine, truyền dịch (Natriclorua 9% hoặc Glucose 5% 20-30 giọt/phút) nếu HATT < 100 mmHg.
II. TRONG PHÒNG CẤP CỨU
A. Đánh giá và theo dõi tình trạng chung của bệnh nhân
- Theo dõi monitor (nhịp tim, HA, độ bão hòa oxy máu động mạch) và ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo, đồng thời ghi thêm các chuyển đạo vùng đáy tim (V7, V8, V9) + các chuyển đạo thất phải (V3R, V4R).
- Thở oxy qua sonde mũi nếu oxy máu thấp.
- Đặt và duy trì đường truyền TM và làm xét nghiệm: công thức máu, sinh hóa máu, troponin, CK, CK-MB, ProBNP…
B. Chẩn đoán hội chứng động mạch vành cấp với đoạn ST chênh lên với 3 dấu hiệu sau:
- Đau thắt ngực kéo dài > 20 phút
- Đoạn ST chênh lên ít nhất ở 2 chuyển đạo liên tiếp nhau trên điện tâm đồ: > 1mm ở các chuyển đạo ngoại biên, > 2 mm ở các chuyển đạo trước tim.
- Đau ngực và ST chênh kên không thay đổi khi dùng các dẫn chất nitré tác dụng nhanh.
C. Tái tưới máu cơ tim
1. Phương pháp tiến hành:
- Chụp ĐMV và can thiệp cho tất cả bệnh nhân HCĐMVC với ST chênh lên được nhập viện trước 12 giờ kể từ khi xuất hiện cơn đau ngực (can thiệp thì đầu).
- Nếu dự đoán bệnh nhân sẽ chỉ được đưa đến trung tâm tim mạch can thiệp sau 12 giờ thì chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết đường TM sau đó sẽ tiến hành chụp ĐMV xét can thiệp (can thiệp thì 2).
2. Điều trị chống hình thành huyết khối:
- Phối hợp Aspirin (APEGIC) 250 mg (uống) + Clopidogrel (PLAVIX) 300 mg (uống) + Heparine phân tử lượng thấp (LOVENOX 1 mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày) ngay khi có chẩn đoán xác định.
- Những ngày tiếp theo: Aspirin (ASPEGIC) 100 mg (uống) + Clopidogrel (PLAVIX) 75 mg (uống) + Heparine phân tử lượng thấp (LOVENOX 1 mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày).
- Ngừng tiêm heparine phân tử lượng thấp khi bệnh nhân xuất viện.
A. Có thể phối hợp với các thuốc sau:
- Thuốc giảm đau đường TM:
o MOCPHINE (nếu không có CCĐ): 1 ống 1 ml = 10 mg mocphine chlohydrate pha vào 9 ml GLUCOZA 5% hoặc NATRICLORUA 0,9% tiêm TM chậm, có thể nhắc lại sau 5 - 10 phút cho đến khi cơn đau thuyên giảm mà bệnh nhân có thể chịu đựng được.
o Nếu CCĐ dùng MOCPHINE, có thể dùng các dẫn chất của noramidopyrine như AVAORTAN 1 ống tiêm TM chậm.
- Các dẫn chất của nitrés:
o LENITRAL ống 3 - 15mg, truyền TM bằng bơm tiêm điện, khởi đầu 0,5 mg/h, tăng liều dần, mỗi lần 0,5mg cứ mỗi 15 phút, theo dõi HA (đảm bảo HATT > 100 mmHg), nhịp tim (không quá 120 lần/phút) khi dùng thuốc. Nếu nhịp tim > 120 lần/phút và/hoặc HATT < 100 mmHg thì phải giảm liều dần theo từng mức 0,5 mg trong mỗi 15 phút (ngược lại với khi tăng liều).
o Các dẫn chất của Nitrés nên chỉ định đối với những trường hợp NMCT có rối loạn chức năng tâm thu thất trái, NMCT rộng. CCĐ trong NMCT thất phải hoặc khi HA thấp.
- Thuốc chẹn bê ta giao cảm:
Nếu không có CCĐ:
o Metoprolol (BETALOC ZOK viên 50 mg, METOHEXAL viên 100 mg, SELOKEN ống 5 mg): tiêm TM 15 mg chia làm 3 lần, cách nhau 5 phút, mỗi lần tiêm 5 mg trong thời gian 2 phút, sau 15 phút có thể cho bệnh nhân uống viên 50 mg, tối đa uống không quá 4 viên 50 mg (200mg/ngày), mỗi lần uống cách nhau 6h trong ngày đầu nhập viện. Những ngày tiếp theo duy trì liều lượng uống 50 - 100 mg mỗi ngày.
o Atenolol (TENORMINE ống 5 mg, viên 50mg hoặc 100 mg): tiêm TM 10 mg chia làm 2 lần cách nhau 5 phút, mỗi lần tiêm 5 mg trong thời gian 5 phút, 15 phút sau cho bệnh nhân uống viên 50 mg, sau 12h có thể nhắc lại, tổng cộng 100 mg/24h. Những ngày tiếp theo duy trì đường uống 50 mg mỗi ngày.
III. GIAI ĐOẠN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ VỚI BỆNH NHÂN NMCT CẤP KHÔNG CÓ BIẾN CHỨNG
Thời gian nằm viện: 3-4 ngày trong phòng cấp cứu, 1 tuần tại bệnh phòng của khoa Tim Mạch.
A. Cách thức điều trị
- Chế độ ăn bình thường
- An thần nếu cần thiết: Diazepam 5 mg 1 viên (tối)
- Chống táo bón: Duphalac 1 gói/ngày (uống)
- Điều trị chống hình thành huyết khối:
o Aspirin (ASPEGIC) 100 mg/ngày + Clopidogrel (PLAVIX 300 mg ngày đầu, những ngày tiếp theo 75 mg/ngày kéo dài 12 tháng nếu như bệnh nhân được đặt stent ĐMV) + Heparin phân tử lượng thấp tiêm dưới da (LOVENOX 1mg/kg x 2 lần/ngày trong 5-7 ngày)
- Statin cho một cách hệ thống:
o Atorvastatin (LIPITOR) viên 10 mg uống hàng ngày
o Rosuvastatin (CRESTOR) viên 10 mg uống hàng ngày
- Thuốc chẹn bê ta giao cảm nên cho nếu không có CCĐ (metoprolol uống 50 - 100 mg/ngày, atenolol uống 50 - 100 mg/ngày). Duy trì nhịp tim từ 50 - 60 lần/phút.
- Thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensine II: nên chỉ định sớm cho những bệnh nhân NMCT rộng, NMCT có rối loạn chức năng thất trái nếu không bị tụt HA (nếu bệnh nhân không dùng được thuốc ức chế men chuyển do ho khan thì chuyển sang dùng các thuốc ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II). Khởi đầu bằng liều thấp:
o Lisionopril (ZESTRIL) viên 5 mg: 1/2 viên ngày đầu, từ ngày thứ 2: uống 1 viên/ngày. Nếu HATT > 140 mmHg: uống 2 viên/ngày chia làm 2 lần. Liều tối đa: 20 mg/ngày.
o Enalapril (RENITEC) viên 5 mg: 1/2 viên ngày đầu, từ ngày thứ 2: uống 1 viên/ngày. Nếu HATT > 140 mmHg: uống 2 viên/ngày chia làm 2 lần. Liều tối đa: 20 mg/ngày.
- Các dẫn chất của nitrés:
o LENITRAL 2,5 mg uống 2 viên/ngày chia làm 2 lần
o NITROMINT 2,6 mg uống 2 viên/ngày chia làm 2 lần
o IMDUR 30 mg uống 2 viên/ngày chia làm 2 lần
o Nếu bệnh nhân đau ngực nhiều, HA tăng cao trong những ngày đầu tiên, có thể truyền TM LENITRAL theo liều lượng và cách thức như đã trình bày ở phần trên.
- Không chỉ định thuốc ức chế kênh can xi, trừ khi:
o CCĐ ngoài tim đối với các thuốc chẹn bê ta giao cảm (hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có suy hô hấp nặng). Nếu bệnh nhân không suy tim có thể cho verapamine (ISOPTINE) viên 120 mg 1-2 viên/ngày, từ ngày thứ 7.
o Triệu chứng đau ngực không thuyên giảm ngay cả khi đã kết hợp điều trị bằng thuốc ức chế bê ta giao cảm và các dẫn chất của nitrés (chỉ định chụp và can thiệp ĐMV vẫn là lựa chọn số 1 trong những trường hợp này).
o THA không kiểm soát được bằng các thuốc chẹn bê ta giao cảm và ức chế men chuyển dạng angiotensine II.
B. Theo dõi
Mục đích: theo dõi hiệu quả và dung nạp của cơ thể đối với các thuốc điều trị, phát hiện những biến chứng sớm của NMCT.
- Theo dõi monitoring 3 - 4 ngày
- Lâm sàng: cơn đau ngực, khó thở, tần số tim, nhịp tim, HA, số lượng nước tiểu 24 giờ, nhiệt độ…
- Chụp phổi tại giường và chụp lại sau 24 giờ.
- Ghi ĐTĐ khi nhập viện và làm lại vào các giờ thứ 6, 12, 18, 24 và làm lại hàng ngày trong thời gian nằm viện. Làm ngay ĐTĐ mỗi khi các triệu chứng thay đổi hoặc xuất hiện thêm các triệu chứng mới mà trước đó không có.
- Sinh hóa: định lượng CPK toàn phần vào các giờ thứ 6, 12, 18, 24, 48, 72.
- Xét nghiệm đông máu cơ bản, công thức máu, tiểu cầu 2 lần/tuần.
- Trong trường hợp bệnh nhân được dùng thuốc tiêu sợi huyết, cần theo dõi chặt chẽ, nhất là trong thời gian 24 giờ đầu: hội chứng tái tưới máu (đau ngực hết nhanh chóng, HA hạ, nhịp chậm tạm thời, ST hết chênh trên điện tâm đồ, xuất hiện những rối loạn nhịp và/hoặc rối loạn dẫn truyền, men tim tăng cao…), phản ứng dị ứng, tai biến chảy máu, đặc biệt:
o Theo dõi điện học: theo dõi ĐTĐ khi đang truyền thuốc tiêu sợi huyết, kết thúc dùng thuốc tiêu sợi huyết và làm lại cứ mỗi 4-6 giờ trong ngày đầu tiên.
o Theo dõi sinh hóa: TCA, TP, fibrinogen, CPK cứ mỗi 6 giờ trong 24 giờ cũng như myoglobin máu ở các phút thứ 30, 60, 90 và các giờ thứ 2, 3 và 4 sau khi truyền thuốc tiêu sợi huyết. Xét nghiệm công thức máu, tiểu cầu cứ mỗi 12 giờ.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét