Chủ Nhật, 2 tháng 1, 2011

Xử trí cơn tăng huyết áp cấp tính ( 20/12/2010 ) cardionet.vn

XỬ TRÍ CƠN TĂNG HUYẾT ÁP CẤP TÍNH

- Cơn THA là tình trạng lâm sàng mà ở đó HA động mạch tăng lên nhanh chóng so với HA bình thường.
- Số đo HA động mạch rất cao (HATT ≥ 180 mmHg hoặc HATTr ≥ 110 mmHg) có thể xảy ra ở bệnh nhân THA mạn tính nặng hoặc do cơn THA cấp tính (THA kịch phát hoặc THA cấp cứu). Trong cả hai tình huống, những can thiệp y tế đều phải tiến hành đồng thời, ngay tức thì (hạ HA, khám lâm sàng tỉ mỉ, tìm nguyên nhân, xác định ảnh hưởng của THA đối với các cơ quan đích).
- Cơn THA có thể là triệu chứng của THA đã có từ trước hoặc giờ đây mới biểu hiện, cũng có thể là của bệnh THA hoặc THA thứ phát (do bệnh cầu thận hoặc bệnh mạch thận, u tuyến thượng thận hay hẹp eo động mạch chủ...).
I. TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU
Bao gồm 5 thể lâm sàng:
1. THA nặng phối hợp với phình tách động mạch chủ, suy tim trái cấp, thiếu máu cơ tim cấp (HCĐMVC), chảy máu màng não, suy thận tiến triển, chảy máu sau phẫu thuật.
2. THA ác tính: HA rất cao (HATTr ≥ 120 hoặc 130 mmHg) phối hợp với bệnh võng mạc do THA nặng (tổn thương đáy mắt giai đoạn III với hình ảnh xuất huyết/phù nề đáy mắt hoặc giai đoạn IV với phù gai thị) đôi khi còn đi kèm theo suy thận tiến triển nhanh và thiếu máu tan máu, giảm tiểu cầu. THA ảnh hưởng đến tình trạng toàn thân, mất nước, đái nhiều, rối loạn tiểu tiện...
3. Bệnh não do THA: có thể xảy ra với HA rất cao ở người THA hoặc cũng có thể xảy ra khi HA tăng tương đối cao so với lúc bình thường ở người HA trước đó bình thường. Triệu chứng thần kinh thay đổi và đôi khi không rõ ràng: đau đầu lan tỏa hoặc mắt nhìn mờ, rối loạn thính giác, ngủ gà thậm chí hôn mê và có thể có những cơn co giật trong trường hợp xuất huyết nội sọ. Triệu chứng có thể mất đi khi HA trở về bình thường.
4. Cơn cường tiết catecholamine: gặp ở bệnh nhân u tủy thượng thận hoặc ở bệnh nhân đột ngột ngừng thuốc điều trị THA tác động qua thần kinh trung ương (clonidine) hoặc ở những bệnh nhân điều trị bằng IMAO hoặc khi dùng quá nhiều thuốc giống giao cảm (cocaine, amphetamine, ketamine).
5. Sản giật hoặc tiền sản giật nặng.
A. Xử trí trong khi chuyển bệnh nhân đến bệnh viện cấp cứu
-       Lasix 20 mg x 4 ống tiêm TM
-       Natispray 0,3 mg (4 nhát xịt dưới lưỡi) nếu có dấu hiệu phù phổi cấp hoặc 1-2 nhát xịt dưới lưỡi nếu có biểu hiện của thiếu máu cơ tim.
-       Uống:
o       Lisinopril + Hypochlothiazide (ZESTORETIC) 20 mg + 12,5 mg 1 viên
o       Felodipine + Metoprolol (PLENDIL PLUS) 5mg + 50 mg1 viên. 
B. Mục tiêu điều trị tại phòng cấp cứu
Hạ áp nhanh chóng và có hiệu quả, tuy nhiên cần tránh những biến chứng do hạ HA quá nhiều và nhanh (thiếu máu não gây nhũn não, thiếu máu cơ tim, thiếu máu thận...). Không nên dùng Adalat ngậm dưới lưỡi.
- Trong một số trường hợp, cần hạ HA nhanh chóng, ví dụ HATT cần hạ ngay xuống 100 - 110 mmHg trong thời gian 10 - 15 phút đầu tiên nếu bệnh nhân bị lóc tác động mạch chủ.
- Thông thường, mục đích của điều trị không phải là đưa HA ngay lập tức trở lại số đo bình thường nhưng cần đưa HA trở về trị số an toàn phù hợp với tình trạng bệnh lý của người bệnh: HATT 160 mmHg/HATTr 100 mmHg với bệnh nhân hội chứng động mạnh vành cấp, HATT 180 mmHg/HATTr 110 mmHg với bệnh nhân đột quỵ não...
C. Thực hành lâm sàng
-       Nicardipine (LOXEN): là một thuốc hạ áp mạnh, tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn, dễ sử dụng.
-       Tùy theo bệnh cảnh lâm sàng:
o       Bệnh não do THA hay chảy máu não, nhũn não: chỉ hạ HA khi HA>220/110 mmHg (bằng LOXEN truyền TM)
o       Thiếu máu cơ tim, hội chứng ĐMV cấp: truyền TM LENITRAL hoặc thuốc chẹn bê ta giao cảm (TM).
o       Lóc tách động mạch chủ:
§        LOXEN (TM), khởi đầu 2 mg/h, đo HA sau mỗi 30 phút và nâng dần từng nấc, mỗi nấc là 2mg cho đến khi HA đạt mức mục tiêu. Liều tối đa 10mg/h. loxen 10 mg/10ml pha NaCl 0.9% vừa đủ 50 ml. truyền BTĐ. loxen có dạng viên 20 mg.
§        Thuốc chẹn bê ta giao cảm (LABETOLOL) truyền TM 1-2 mg/phút, tổng liều 50-200 mg.
o       Phù phổi cấp: furosemide (LASIX) tiêm TM, NATISPRAY (xịt dưới lưỡi), LENITRAL (truyền TM). lenitral (nitroglycerin) ống 3mg/2ml hoặc 15mg/10ml. Pha NaCl 0,9 % truyền BTĐ liều 5-200ug/phút. Có thể tiêm TM cấp cứu 1/3-1/2 ống. Giảm liều khi HATĐ <120, ngừng khi HATĐ < 90 mmHg. Lenitral có dạng viên 2,5 mg.
II. CƠN TĂNG HUYẾT ÁP KỊCH PHÁT
(không có dấu hiệu tổn thương thực thể hệ thống thần kinh, tim mạch và thận)
A.    Xử trí ban đầu
- Diazepam (SEDUXEN) uống 5-10 mg nếu như lo âu, sợ hãi đóng vai trò quan trọng trong cơn THA. Chống đau nếu cơn đau cấp là nguyên nhân gây THA. Hoặc tiêm seduxen 10mg 1/2-1 ống
- Hạ sốt nếu sốt làm HA tăng cao đột ngột.
B. Điều trị hạ áp bằng những thuốc tác động nhanh theo đường uống (hoặc ngậm dưới lưỡi hoặc nhỏ vài giọt của viên ADALAT vào dưới lưỡi) là việc không nên làm ngay lập tức đối với những cơn THA kịch phát mà không gây tác động đến các cơ quan nội tạng vì hạ áp nhanh chóng ngay ban đầu không giúp cải thiện sự kiểm soát HA dài hạn, đôi khi làm khó khăn cho chẩn đoán bệnh THA cũng như chỉ định điều trị về lâu dài, bên cạnh đó, HA tụt đột ngột có thể gây đột quỵ hoặc thiếu máu cơ tim.
-       Nếu con số HA quá cao (HATT > 210 mmHg/HATTr > 120 mmHg) và không thay đổi hoặc thay đổi không nhiều mặc dù đã được nghỉ ngơi và kiểm soát các yếu tố được cho là khởi phát cơn THA:
o       Nicardipine (LOXEN 20mg): 1 viên, có thể uống tiếp 1 viên nữa sau 30 phút nếu HA không hạ xuống 180/110 mmHg.
o       Captopril (LOPRIL 25 mg): 1/2 viên - 1 viên. Tránh dùng khi bệnh nhân suy thận hoặc có tiền sử hẹp động mạch thận 2 bên đã được chẩn đoán xác định.
o       Nếu không có thì uống:
§        Lisinopril + Hypoclothiazid (ZESTORETIC 20 mg +12,5mg): 1 viên hoặc:
§        Felodipine + Metoprolol (PLEDIL PLUS 5mg+ 50mg): 1 viên.  
(nếu không có CCĐ). Theo dõi HA sau 30 - 60 phút.
Khi HA ổn định, rất cần sự tư vấn và thăm khám tiếp theo của các thày thuốc chuyên khoa.
Thêm chú thích

XỬ TRÍ NHỮNG BIẾN CHỨNG SỚM CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM ( 20/12/2010 ) cardionet.vn


XỬ TRÍ NHỮNG BIẾN CHỨNG SỚM CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM

I. RỐI LOẠN NHỊP TIM
A. Rối loạn nhịp thất
1.      Ngoại tâm thu thất đe dọa: > 5 NTT/phút, đa dạng, tái diễn nhiều lần, đến sớm (nhất là dạng R/T): lidocain truyền TM 1-1,5 mg/kg, không quá 100 mg/phút (có thể tiêm TM liều nạp 0,5 mg/kg ngắt quãng, không quá 3mg/kg) rồi duy trì truyền TM bằng bơm tiêm điện 1,5-3g/24h.
2.      Nhịp tự thất gia tốc: tần số thất 55-110 lần/phút với QRS giãn rộng:
a.      Nếu huyết động ổn định: theo dõi
b.      Hoặc tăng tần số xoang bằng atropine 0,5mg tiêm TM hoặc tiêm dưới da
c.      Hoặc lidocain truyền TM nếu như có NTT thất phối hợp.
3.      Nhịp nhanh thất
a.      Nếu HA tụt: sốc điện 200 J.
b.      Nếu HA ổn định:
                                                              i.      Lựa chọn 1: Lidocain tiêm TM 0,5 mg/kg (có thể nhắc lại, nhưng không vượt quá 3mg/kg), sau đó truyền TM 1mg/kg/1 phút, duy trì từ 1,5-3g/24h (bơm tiêm điện).
                                                           ii.      Lựa chọn 2: amiodarone (CORDARONE) truyền TM 300 mg/30 phút, sau đó truyền 600-1200 mg/24 giờ, sau khi truyền xong, cho bệnh nhân tiếp tục dùng thuốc theo đường uống (CORDARONE 200 mg uống 1-2 viên/ngày).
4.      Rung thất    
Lập tức đấm vào ngực bệnh nhân vài cái và tiến hành sốc điện ngay. Rung thất thường khởi phát do NTT thất nên khi đã thiết lập nhịp xoang, cần truyền TM lidocaine và bồi phụ kali sau khi sốc điện (dung dịch Natriclorua 0,9% + 2g Kaliclorua truyền TM XX giọt/phút).
     B. Rối loạn nhịp nhĩ
-         Amiodarone truyền TM theo cách thức trên hoặc uống viên CORDARONE 200 mg 6 viên/ngày chia làm 3 lần trong ngày đầu tiên
-         Duy trì CORDARONE 200 mg uống 1 viên/ngày, uống 5 ngày nghỉ 2 ngày, kéo dài trong 30 ngày.
II. RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN
A. Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất và trong thất
1.      Do NMCT trước vách và trước rộng: thường có nguy cơ gây rối loạn huyết động và sốc tim.
-         Chỉ định đặt máy tạo nhịp tạm thời nhằm mục đích điều trị đối với những bệnh nhân:
o       Blốc nhĩ thất cấp III  gây rối loạn huyết động, HA tụt,
o       Bệnh nhân có những cơn xỉu hoặc ngất
-         Chỉ định đặt máy tạo nhịp “chờ” đối với những bệnh nhân:
o       Blốc nhĩ thất cấp II
o       Rối loạn dẫn truyền trong thất, blốc hai nhánh luân phiên, blốc hai phân nhánh hoặc blốc nhánh trái đơn độc.
-         Theo dõi chặt chẽ đối với những bệnh nhân có thời khoảng PR dài, blốc nửa phân nhánh trái trước, blốc nửa phân nhánh trái sau, blốc nhánh phải đơn độc vì có thể những tình trạng blốc này có thể sẽ phát triển nặng lên, cần chuẩn bị đặt máy tạo nhịp “chờ”.
2.      Do NMCT thành dưới, đáy tim hoặc nhồi máu thất phải
-         Không cần thiết phải điều trị ngay cả trong những trường hợp blốc  nhĩ thất hoàn toàn nếu nhịp thoát bộ nối đảm bảo tần số tim > 50 lần/phút, huyết động ổn định.
-         Atropin tiêm TM nếu tần số tim < 50 lần/phút: 0,5-1mg tiêm TM, có thể nhắc lại nếu nhịp tim lại chậm xuống nhưng không quá 2,5 mg, sau đó có thể tiêm dưới da 0,5 mg cứ mỗi 4 - 6h (không quá 5 mg/ngày) nếu không có CCĐ (glocome góc đóng).
-         Đặt máy tạo nhịp tạm thời nếu atropine không tác dụng, nhịp tim < 50 lần/phút, HA tụt hoặc nhịp tim chậm phối hợp với sự tăng kích thích của tâm thất mà cần phải điều chỉnh bằng các thuốc chống loạn nhịp.
A.    Suy nút xoang
(Nhịp chậm xoang, blốc xoang nhĩ hoặc ngừng xoang): thường xảy ra đối với NMCT thành dưới (xem xử trí phần trên).
III. NHỮNG BIẾN CHỨNG HUYẾT ĐỘNG
A.    Rối loạn thần kinh thực vật và bài tiết hóc môn
Có 3 thể lâm sàng cần phải điều trị:
1. Giảm thể tích: mất nước (do dùng lợi tiểu, do nôn) hoặc mất máu do chảy máu khi dùng thuốc tiêu sợi huyết, thuốc chống đông và thuốc chống ngưng tập tiểu cầu:
-         Ngừng truyền Lenitral
-         Nâng cao hai chân
-         Truyền dịch cao phân tử: HESTERIL 6% hoặc PLASMION 250-500 ml trong 15-30 phút. Định lượng huyết sắc tố nếu có chảy máu.
2. Cường phế vị thường là biến chứng của NMCT thành dưới: hội chứng HA thấp-nhịp chậm (rối loạn chức năng nút xoang hoặc blốc nút nhĩ thất), bệnh nhân tái nhợt, ra nhiều mồ hôi, buồn nôn và nôn…
      Cần ngừng ngay Lenitral nếu đang truyền. Nâng cao hai chân. Truyền dịch cao phân tử: HESTERIL 6% hoặc PLASMION 250-500 ml trong 15-30 phút.ATROPINE 0,5mg-1 mg tiêm TM nếu nhịp tim < 50 lần/phút.
3. Cường Adrenergic: hội chứng tăng động (phù phổi phối hợp với nhịp tim nhanh, THA và thất trái co bóp rất mạnh trên siêu âm). Xử trí: MOCPHINE (tiêm TM), chẹn bê ta giao cảm (TM) và tăng liều lượng LENITRAL truyền TM. Theo dõi nhịp tim, HA trên monitor.
B. Tổn thương cơ tim
3 thể lâm sàng cần phân biệt:
1. Suy tim do biến chứng cơ học: làm siêu âm tim tại giường phát hiện hở van hai lá, thủng vách liên thất, vỡ thành tự do của thất trái.
2. Suy tim do hoại tử trên 30% khối cơ thất trái: chỉ xảy ra đối với những bệnh nhân NMCT trước rộng hoặc cơ tim đã sẹo hóa do những lần nhồi máu trước đó.
      Thái độ xử trí: dựa trên phân độ Killip:
-         Killip 1: Theo dõi
-         Kilip 2:
o       Thở oxy qua sonde mũi nếu thiếu oxy máu
o       Truyền TM Lenitral 1-3 mg/h
o       Theo dõi monitor
-         Killip 3:
o       Thở oxy qua sonde mũi 6 lít/phút
o       Truyền Lenitral 6 mg/h
o       Tiêm TM Furosemide 120-240 mg/ngày
o       Theo dõi monitor
-         Killip 4:
o       Thở oxy qua mặt nạ, liều cao (10 l/phút)
o       Dobutamine 2-20 microgam/kg/phút (bơm tiêm điện)
o       Dopamin 5-20 microgam/kg/phút
o       Hỗ trợ tuần hoàn – hô hấp
o       Theo dõi monitor liên tục.
3. Nhồi máu thất phải
-         Phòng cung lượng thấp: CCĐ dùng thuốc lợi tiểu, ức chế bê ta giao cảm, các dẫn chất nitrés. Chế độ ăn bình thường.
-         Nếu HA < 100 mmHg:
o       Đặt catheter TM trung tâm, đo áp lực TM trung tâm. Nếu theo dõi được bằng catheter Swan-Ganz thì rất tốt.
o       Truyền dịch cao phân tử: HESTERIL 6% hoặc PLASMION 250-500 ml trong 15-30 phút và nhắc lại nếu cần thiết (mục tiêu: áp lực nhĩ phải 10-15 mmHg và áp lực mao mạch phổi bít 15-18 mmHg).
o       Dobutamine 5-20 microgam/kg/phút và dopamin 3-5 microgam/kg/phút truyền qua bơm tiêm điện.
o       Chụp và can thiệp ĐMV qua da. Nếu không thể tiến hành ngay được thì chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết đường TM.
IV. CÁC BIẾN CHỨNG CƠ HỌC
      Siêu âm tim cho phép chẩn đoán xác định và loại trừ  các biến chứng cơ học
2. Rò thành tự do thất trái: phẫu thuật cấp cứu
3. Thủng vách liên thất
-         Huyết động ổn định: chỉ định các thuốc tăng cường co bóp cơ tim (inotrope dương) + dobutamin, LENITRAL nếu HATT > 100 mmHg, có thể phối hợp với thuốc lợi tiểu và ức chế men chuyển.
-         Dụng cụ hỗ trợ tuần hoàn, bóng đối pha động mạch chủ trong khi chụp ĐMV.
-         Phẫu thuật trong 24-48h vá lỗ thông liên thất và làm cầu nối chủ vành.
4. Hở van hai lá cấp: chẩn đoán xác định bằng siêu âm tim
-         Phẫu thuật cấp cứu nếu hở hai lá nặng, rối loạn huyết động nặng, phù phổi cấp hoặc sốc tim.
-         Phẫu thuật sau thời gian 24-48h nếu huyết động tương đối ổn định. Thời gian trì hoãn này để chụp ĐMV và tiến hành các thăm dò khác nếu cần.
-         Phẫu thuật sau 3 tuần (sửa hoặc thay van hai lá và làm cầu nối chủ vành) đối với những bệnh nhân hở hai lá nặng, huyết động ổn định trong quá trình điều trị nội khoa.

HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH VỚI ĐOẠN ST CHÊNH LÊN TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ: Thái độ xử trí và chiến lược điều trị ( 20/12/2010 ) cardionet.vn

HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH VỚI ĐOẠN ST CHÊNH LÊN TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ: Thái độ xử trí và chiến lược điều trị

I. CẤP CỨU TẠI CHỖ
            Gợi ý chẩn đoán với những bệnh nhân đau ngực giống cơn đau thắt ngực kéo dài.
A.    Gọi vận chuyển cấp cứu
B.     Những việc cần làm ngay trong lúc chờ đợi:
-         NATISPRAY 0,3 mg 1 nhát xịt dưới lưỡi và nhắc lại sau 5 phút (CCĐ nếu HATT < 90 mmHg).
-         Đặt và duy trì đường truyền TM, giữ ven bằng dung dịch Glucose 5% hoặc Natriclorua 9%.
-         Chống đau:
o       MOCPHINE ống 10 mg tiêm dưới da hoặc tiêm TM chậm (CCĐ: bệnh phế quản-phổi tắc nghẽn mạn tính tiến triển, HATT < 90 mmHg)
-         Tránh tiêm bắp đối với mọi loại thuốc vì có thể gây tụ máu về sau, nhất là tiêm mông có thể gây tụ máu, chèn ép dây thần kinh hông.
C.     Không được rời xa bệnh nhân, đảm bảo theo dõi sát về lâm sàng (ý thức, nhịp tim, tần số tim, HA, dấu hiệu suy tim), ghi ĐTĐ.
D.    Phát hiện và điều trị các biến chứng nếu có:
-         Suy thất trái: bệnh nhân ở tư thế nằm đầu cao, tiêm TM 1-2 ống furosemide (LASIX 20 mg), xịt nhắc lại NATISPRAY (dưới lưỡi)
-         Ngoại tâm thu thất: lidocaine tiêm TM với liều 1mg/kg/1 phút.
-         Hội chứng phế vị (HA tụt, nhịp chậm, chân tay lạnh, bệnh nhân buồn nôn và nôn): nhấc cao hai chân, tiêm TM 0,5-1,0 mg atropine, truyền dịch (Natriclorua 9% hoặc Glucose 5% 20-30 giọt/phút) nếu HATT < 100 mmHg.
II. TRONG PHÒNG CẤP CỨU
A.    Đánh giá và theo dõi tình trạng chung của bệnh nhân
-         Theo dõi monitor (nhịp tim, HA, độ bão hòa oxy máu động mạch) và ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo, đồng thời ghi thêm các chuyển đạo vùng đáy tim (V7, V8, V9) + các chuyển đạo thất phải (V3R, V4R).
-         Thở oxy qua sonde mũi nếu oxy máu thấp.
-         Đặt và duy trì đường truyền TM và làm xét nghiệm: công thức máu, sinh hóa máu, troponin, CK, CK-MB, ProBNP…
B. Chẩn đoán hội chứng động mạch vành cấp với đoạn ST chênh lên với 3 dấu hiệu sau:
-         Đau thắt ngực kéo dài > 20 phút
-         Đoạn ST chênh lên ít nhất ở 2 chuyển đạo liên tiếp nhau trên điện tâm đồ: > 1mm ở các chuyển đạo ngoại biên, > 2 mm ở các chuyển đạo trước tim.
-         Đau ngực và ST chênh kên không thay đổi khi dùng các dẫn chất nitré tác dụng nhanh.
C. Tái tưới máu cơ tim
 1. Phương pháp tiến hành:
-         Chụp ĐMV và can thiệp cho tất cả bệnh nhân HCĐMVC với ST chênh lên được nhập viện trước 12 giờ kể từ khi xuất hiện cơn đau ngực (can thiệp thì đầu).
-         Nếu dự đoán bệnh nhân sẽ chỉ được đưa đến trung tâm tim mạch can thiệp sau 12 giờ thì chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết đường TM sau đó sẽ tiến hành chụp ĐMV xét can thiệp (can thiệp thì 2).
2. Điều trị chống hình thành huyết khối:
-         Phối hợp Aspirin (APEGIC) 250 mg (uống) + Clopidogrel (PLAVIX) 300 mg (uống) + Heparine phân tử lượng thấp (LOVENOX 1 mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày) ngay khi có chẩn đoán xác định.
-         Những ngày tiếp theo: Aspirin (ASPEGIC) 100 mg (uống) + Clopidogrel (PLAVIX) 75 mg (uống) + Heparine phân tử lượng thấp (LOVENOX 1 mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày).
-         Ngừng tiêm heparine phân tử lượng thấp khi bệnh nhân xuất viện.
A.    Có thể phối hợp với các thuốc sau:
-         Thuốc giảm đau đường TM:
o       MOCPHINE (nếu không có CCĐ): 1 ống 1 ml = 10 mg mocphine chlohydrate pha vào 9 ml GLUCOZA 5% hoặc NATRICLORUA 0,9%  tiêm TM chậm, có thể nhắc lại sau 5 - 10 phút cho đến khi cơn đau thuyên giảm mà bệnh nhân có thể chịu đựng được.
o       Nếu CCĐ dùng MOCPHINE, có thể dùng các dẫn chất của noramidopyrine như AVAORTAN 1 ống tiêm TM chậm.
- Các dẫn chất của nitrés:
o       LENITRAL ống 3 - 15mg, truyền TM bằng bơm tiêm điện, khởi đầu 0,5 mg/h, tăng liều dần, mỗi lần 0,5mg cứ mỗi 15 phút, theo dõi HA (đảm bảo HATT > 100 mmHg), nhịp tim (không quá 120 lần/phút) khi dùng thuốc. Nếu nhịp tim > 120 lần/phút và/hoặc HATT < 100 mmHg thì phải giảm liều dần theo từng mức 0,5 mg trong mỗi 15 phút (ngược lại với khi tăng liều).
o       Các dẫn chất của Nitrés nên chỉ định đối với những trường hợp NMCT có rối loạn chức năng tâm thu thất trái, NMCT rộng. CCĐ trong NMCT thất phải hoặc khi HA thấp.
     - Thuốc chẹn bê ta giao cảm:
Nếu không có CCĐ:
o       Metoprolol (BETALOC ZOK viên 50 mg, METOHEXAL viên 100 mg, SELOKEN ống 5 mg): tiêm TM 15 mg chia làm 3 lần, cách nhau 5 phút, mỗi lần tiêm 5 mg trong thời gian 2 phút, sau 15 phút có thể cho bệnh nhân uống viên 50 mg, tối đa uống không quá 4 viên 50 mg (200mg/ngày), mỗi lần uống cách nhau 6h trong ngày đầu nhập viện. Những ngày tiếp theo duy trì liều lượng uống 50 - 100 mg mỗi ngày.  
o       Atenolol (TENORMINE ống 5 mg, viên 50mg hoặc 100 mg): tiêm TM 10 mg chia làm 2 lần cách nhau 5 phút, mỗi lần tiêm 5 mg trong thời gian 5 phút, 15 phút sau cho bệnh nhân uống viên 50 mg, sau 12h có thể nhắc lại, tổng cộng 100 mg/24h. Những ngày tiếp theo duy trì đường uống 50 mg mỗi ngày.
III. GIAI ĐOẠN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ VỚI BỆNH NHÂN NMCT CẤP KHÔNG CÓ BIẾN CHỨNG
Thời gian nằm viện: 3-4 ngày trong phòng cấp cứu, 1 tuần tại bệnh phòng của khoa Tim Mạch.
A. Cách thức điều trị
-         Chế độ ăn bình thường
-         An thần nếu cần thiết: Diazepam 5 mg 1 viên (tối)
-         Chống táo bón: Duphalac 1 gói/ngày (uống)
-         Điều trị chống hình thành huyết khối:
o       Aspirin (ASPEGIC) 100 mg/ngày  + Clopidogrel (PLAVIX 300 mg ngày đầu, những ngày tiếp theo 75 mg/ngày kéo dài 12 tháng nếu như bệnh nhân được đặt stent ĐMV) + Heparin phân tử lượng thấp tiêm dưới da (LOVENOX 1mg/kg x 2 lần/ngày trong 5-7 ngày)
-         Statin cho một cách hệ thống:
o       Atorvastatin (LIPITOR) viên 10 mg uống hàng ngày
o       Rosuvastatin (CRESTOR) viên 10 mg uống hàng ngày
-         Thuốc chẹn bê ta giao cảm nên cho nếu không có CCĐ (metoprolol uống 50 - 100 mg/ngày, atenolol uống 50 - 100 mg/ngày). Duy trì nhịp tim từ 50 - 60 lần/phút.
-         Thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensine II: nên chỉ định sớm cho những bệnh nhân NMCT rộng, NMCT có rối loạn chức năng thất trái nếu không bị tụt HA (nếu bệnh nhân không dùng được thuốc ức chế men chuyển do ho khan thì chuyển sang dùng các thuốc ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II). Khởi đầu bằng liều thấp:
o       Lisionopril (ZESTRIL) viên 5 mg:  1/2 viên ngày đầu, từ ngày thứ 2: uống 1 viên/ngày. Nếu HATT > 140 mmHg: uống 2 viên/ngày chia làm 2 lần. Liều tối đa: 20 mg/ngày.
o       Enalapril (RENITEC) viên 5 mg: 1/2 viên ngày đầu, từ ngày thứ 2: uống 1 viên/ngày. Nếu HATT > 140 mmHg: uống 2 viên/ngày chia làm 2 lần. Liều tối đa: 20 mg/ngày.
-         Các dẫn chất của nitrés:
o       LENITRAL 2,5 mg uống 2 viên/ngày chia làm 2 lần
o       NITROMINT 2,6 mg uống 2 viên/ngày chia làm 2 lần
o       IMDUR 30 mg uống 2 viên/ngày chia làm 2 lần
o       Nếu bệnh nhân đau ngực nhiều, HA tăng cao trong những ngày đầu tiên, có thể truyền TM LENITRAL theo liều lượng và cách thức như đã trình bày ở phần trên.
-         Không chỉ định thuốc ức chế kênh can xi, trừ khi:
o       CCĐ ngoài tim đối với các thuốc chẹn bê ta giao cảm (hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có suy hô hấp nặng). Nếu bệnh nhân không suy tim có thể cho verapamine (ISOPTINE) viên 120 mg 1-2 viên/ngày, từ ngày thứ 7.
o       Triệu chứng đau ngực không thuyên giảm ngay cả khi đã kết hợp điều trị bằng thuốc ức chế bê ta giao cảm và các dẫn chất của nitrés (chỉ định chụp và can thiệp ĐMV vẫn là lựa chọn số 1 trong những trường hợp này).
o       THA không kiểm soát được bằng các thuốc chẹn bê ta giao cảm và ức chế men chuyển dạng angiotensine II.
B. Theo dõi
Mục đích: theo dõi hiệu quả và dung nạp của cơ thể đối với các thuốc điều trị, phát hiện những biến chứng sớm của NMCT.
-         Theo dõi monitoring 3 - 4 ngày
-         Lâm sàng: cơn đau ngực, khó thở, tần số tim, nhịp tim, HA, số lượng nước tiểu 24 giờ, nhiệt độ…
-         Chụp phổi tại giường và chụp lại sau 24 giờ.
-         Ghi ĐTĐ khi nhập viện và làm lại vào các giờ thứ 6, 12, 18, 24 và làm lại hàng ngày trong thời gian nằm viện. Làm ngay ĐTĐ mỗi khi các triệu chứng thay đổi hoặc xuất hiện thêm các triệu chứng mới mà trước đó không có.
-         Sinh hóa: định lượng CPK toàn phần vào các giờ thứ 6, 12, 18, 24, 48, 72.
-         Xét nghiệm đông máu cơ bản, công thức máu, tiểu cầu 2 lần/tuần.
-         Trong trường hợp bệnh nhân được dùng thuốc tiêu sợi huyết, cần theo dõi chặt chẽ, nhất là trong thời gian 24 giờ đầu: hội chứng tái tưới máu (đau ngực hết nhanh chóng, HA hạ, nhịp chậm tạm thời, ST hết chênh trên điện tâm đồ, xuất hiện những rối loạn nhịp và/hoặc rối loạn dẫn truyền, men tim tăng cao…), phản ứng dị ứng, tai biến chảy máu, đặc biệt:
o       Theo dõi điện học: theo dõi ĐTĐ khi đang truyền thuốc tiêu sợi huyết, kết thúc dùng thuốc tiêu sợi huyết và làm lại cứ mỗi 4-6 giờ trong ngày đầu tiên.
o       Theo dõi sinh hóa: TCA, TP, fibrinogen, CPK cứ mỗi 6 giờ trong 24 giờ cũng như myoglobin máu ở các phút thứ 30, 60, 90 và các giờ thứ 2, 3 và 4 sau khi truyền thuốc tiêu sợi huyết. Xét nghiệm công thức máu, tiểu cầu cứ mỗi 12 giờ.

HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP VỚI ST KHÔNG CHÊNH LÊN TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ: Thái độ xử trí và chiến lược điều trị ( 20/12/2010 ) cardionet.vn

HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP VỚI ST KHÔNG CHÊNH LÊN TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ: Thái độ xử trí và chiến lược điều trị

I.       ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CỦA NGƯỜI BỆNH
Ngay khi chẩn đoán xác định hay nghi ngờ HCĐMVC, cần đánh giá ngay diễn biến trước mắt có thể xảy ra đối với người bệnh: tử vong, NMCT (NMCT) hoặc thiếu máu cơ tim dai dẳng, tái phát… để đưa ra thái độ xử trí và chiến lược điều trị phù hợp. Cần thăm khám lâm sàng tỉ mỉ (hỏi bệnh rất quan trọng), phân tích diễn biến theo thời gian của các ĐTĐ, động học của các men tim (troponin Ic hoặc T định lượng 6h/lần và CK, CK-MB làm cứ mối 6 giờ/ lần trong 24h nếu troponin dương tính). Có thể phân loại:
A.    Bệnh nhân nguy cơ rất cao
Có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
-         Huyết động không ổn định: phù phổi do thiếu máu cơ tim, tụt HA
-         Rối loạn nhịp (NTT thất nguy hiểm, nhịp nhanh thất, rung thất)
-         Đau ngực kéo dài (>20 phút) + biến đổi ĐTĐ
-         Tiếng thổi tâm thu ở tim với cường độ mạnh mới xuất hiện
-         Đoạn ST chênh lên tạm thời
-         Thiếu máu cơ tim tái diễn dai dẳng (đau thắt ngực xuất hiện nhiều lần hoặc biến đổi động học của đoạn ST) trong khi điều trị.
B.     Bệnh nhân nguy cơ cao
Không có những dấu hiệu nguy cơ rất cao như trên nhưng có ít nhất một trong những đặc điểm sau:
-         Can thiệp ĐMV (nong/đặt stent) hoặc làm cầu nối chủ-vành trong thời gian 6 tháng
-         Đang điều trị bằng thuốc chống đông
-         Đau thắt ngực kéo dài (> 20 phút)
-         Đoạn ST chênh xuống dưới 1 mm cố định hoặc tạm thời
-         Troponin tăng
-         Rối loạn chức năng thất trái trên siêu âm
C.    Bệnh nhân nguy cơ trung bình
Không có những dấu hiệu của nguy cơ cao nhưng có ít nhất một trong những đặc điểm sau:
-         Đau thắt ngực khi nghỉ, kéo dài < 20 phút, giảm đi khi dùng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi  
-         Đau ngực mới xuất hiện (dưới 15 ngày) xuất hiện khi gắng sức ở mức độ vừa phải
-         Đoạn ST chênh xuống dưới 1 mm
-         Sóng T dẹt hoặc đảo ngược
-         Có sóng Q bệnh lý
D.    Bệnh nhân nguy cơ thấp
Không có những dấu hiệu của của các mục A, B, C nói trên (đặc biệt là những bệnh nhân có ĐTĐ bình thường và troponine âm tính sau 6-12 giờ nhập viện).
II. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
-         Nhập viện cấp cứu (vào khoa tim mạch hoặc đơn vị hồi sức cấp cứu, nằm giường theo dõi).
-         Nghỉ ngơi tại giường 12 - 24 giờ, duy trì đường truyền TM
-         Tìm hiểu và điều chỉnh các yếu tố nguy cơ gây nặng bệnh: thiếu máu, rối loạn nhịp (rung nhĩ), cường giáp trạng, suy tim, THA… Ngừng hút thuốc lá và các thuốc gây co mạch đang dùng trước đó.
A.    Các thuốc chống hình thành huyết khối
-         Aspirine 250 - 500 mg (uống)  hoặc tiêm TM, sau đó uống 75 - 325 mg/ngày (ASPEGIC 250 mg/ngày sau đó uống hàng ngày với liều lượng 100 mg/ngày).
-         Clopidogrel (PLAVIC viên 75 mg), uống liều đầu 300 mg, những ngày tiếp theo uống 75 mg/ngày.
o       Clopidogrel thay thế aspirin nếu bệnh nhân dị ứng hoặc có bệnh lý dạ dày đang tiến triển
o       Thường phối hợp với aspirin từ 75-100 mg/ngày trong thời gian từ 3-12 tháng đối với những bệnh nhân có HCĐMVC (kể cả có can thiệp ĐMV hay không can thiệp ĐMV)
-         Heparine liều điều trị trong thời gian từ 3 - 6 ngày:
o       Heparine trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da (enoxaparin LOVENOX 1mg/kg 2 lần/ngày).
o       Heprine thường tiêm truyền TM (70 đơn vị/kg tiêm TM ngắt quãng sau đó truyền TM bằng bơm tiêm điện 400 đơn vị/kg/ngày với TCA đạt được từ 1,5-2,5 lần so với chứng). Heparin thường được ưu tiên lựa chọn đối với những bệnh nhân suy thận hoặc có chỉ định dùng thuốc chống GP IIb/IIa.
B.     Các thuốc chống thiếu máu cơ tim
1.      Các dẫn chất Nitrés
-         Trinitrine (LENITRAL ống 3-15 mg) truyền TM bằng bơm tiêm điện, khởi đầu 0,5 mg/h, tăng dần liều cứ 0,5 mg trong mỗi 10 phút, theo dõi HA (HATT ≥ 100 mmHg, nhịp tim < 120 lần/phút, liều tối ưu 1-3mg/h trong 24-48h.
-         Thay thế thuốc truyền TM bằng thuốc viên như LENITRAL hoặc NITROMIN 2,6 mg 2 viên mỗi ngày.
2.      Thuốc chẹn bê ta giao cảm
-         Chống chỉ định: HATT < 100 mmHg, tần số tim < 60 lần/phút, blốc nhĩ thất cấp II-III hoặc blốc nhĩ thất cấp I với PR > 0,24 giây, dấu hiệu ứ huyết phổi hoặc ứ huyết đại tuần hoàn (suy tim ứ huyết), hen phế quản… 
-         Liều lượng: theo nhịp tim của bệnh nhân (duy trì nhịp tim 50-60 lần/phút):
o       Metoprolol (BETALOC ZOK viên 50 mg): uống 50mg mỗi 12 giờ.
o       Atenolol (TENORMINE viên 50 mg), uống 50 mg mỗi 12 giờ
o       Có thể sử dụng thuốc theo đường TM ở liều đầu tiên:
§        METOPROLOL ống 5 mg tiêm TM trong 2 phút, nhắc lại sau 5 phút, tiêm 3 lần tổng cộng 15 mg
§        ATENOLOL ống 5mg, tiêm TM 1 ống trong 5 phút, sau 10 phút nhắc lại lần thứ 2. Tổng liều: 10 mg
3.      Thuốc ức chế can xi
-         Chỉ định đối với những bệnh nhân không dùng được thuốc chẹn bê ta giao cảm: diltiazem (TILDIEM viên 60 mg), uống mỗi lần 60 mg, 2-3 lần mỗi ngày hoặc verapamine (ISOPTINE viên 120 mg), uống mỗi lần 120 mg, uống 2-3 lần mỗi ngày.
-         Chỉ định phối hợp với thuốc chẹn bê ta giao cảm đối với những bệnh nhân dùng thuốc chẹn bê ta giao cảm không hiệu quả, đang chờ can thiệp ĐMV hoặc không có chỉ định can thiệp ĐMV qua da: AMLOR 5mg uống 1 viên/ngày.
C.     Thuốc hạ lipid máu loại Statin
Statin chỉ định một cách hệ thống trước mỗi bệnh nhân có HCĐMVC. Có thể dùng một trong những hoạt chất sau:
-         Atovastatin (LIPITOR 10 mg): 10 - 20 mg mỗi ngày
-         Rosuvastatin (CRESTOR 10 mg): 10 mg mỗi ngày.
III. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ
A.    Bệnh nhân có nguy cơ cao và rất cao
-         Nhập viện cấp cứu (bằng xe cấp cứu 115)
-         Điều trị bằng thuốc chống hình thành huyết khối bao gồm aspirine + clopidogrel + enoxaparine tiêm dưới da hoặc heparin thường (tiêm truyền TM) phối hợp với thuốc chống thiếu máu cơ tim và statin
-         Chụp ĐMV qua da và xét can thiệp (ngay trong những giờ đầu đối với bệnh nhân có nguy cơ rất cao và trong 24-48 giờ với những bệnh nhân nguy cơ cao). Nếu không có khả năng can thiệp (nong hoặc đặt stent ĐMV) do tổn thương mạch vành nặng và phức tạp (tổn thương 3 thân ĐMV, tổn thương tắc hẹp thân chung ĐMV): tiếp tục điều trị nội khoa tích cực và xem xét ngay chỉ định phẫu thuật làm cầu nối chủ vành.
-         Lưu ý sử dụng các thuốc chống hình thành huyết khối sau khi chụp ĐMV:
o       Nếu bệnh nhân được nong và đặt stent: ngừng truyền anti-GP IIb/IIIa 24 giờ.
o       Nếu có chỉ định phẫu thuật làm cầu nối chủ vành cấp cứu: ngừng ngay anti-GP IIb/IIIa. Tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu sẽ hết sau vài giờ.
B.     Bệnh nhân có nguy cơ trung bình
-         Nhập viện (nên bằng xe cấp cứu 115)
-         Điều trị chống hình thành huyết khối (aspirine + enoxaparine + clopidogrel) và chống thiếu máu cơ tim (dẫn chất nitré + ức chế bê ta giao cảm), kết hợp với các statin.
-         Chụp ĐMV sau vài ngày điều trị nội khoa:
o       Nếu ĐMV hẹp > 70%: cần nong và đặt stent. Nếu không can thiệp được, chỉ định phẫu thuật làm cầu nối chủ-vành nếu đường kính động mạch sau chỗ hẹp đủ lớn.
o       Nếu không có chỉ định nong và đặt stent ngay: điều trị nội khoa tích cực. Heparin trọng lượng phân tử thấp từ 5-7 ngày trong thời gian nằm viện, aspirin điều trị lâu dài phối hợp với clopidogrel trong 12 tháng phối hợp với thuốc chẹn bê ta giao cảm và các dẫn chất nitrés tác dụng kéo dài. Sau vài tuần nên làm nghiệm pháp gắng sức hay siêu âm tim với dobutamine. Nếu các nghiệm pháp này âm tính thì tiếp tục điều trị nội khoa. Nếu dương tính thì chỉ định chụp mạch vành để can thiệp.
C.    Bệnh nhân nguy cơ thấp
-         Cần xem xét khả năng bệnh nhân bị đau ngực do các nguyên nhân ngoài tim: bệnh lý dạ dày-thực quản, viêm màng ngoài tim, nhồi máu phổi, đau khớp ức sụn sườn…
-         Nếu vẫn nghi ngờ HCĐMVC: nên cho nhập viện theo dõi. Nếu không có sự thay đổi trên các điện tâm đồ ghi mỗi 6 giờ, troponine âm tính khi nhập viện và vẫn  âm tính khi làm ở những giờ tiếp theo (sau 6-12 giờ) thì bệnh nhân có thể xuất viện. Có thể chỉ định sớm một thăm dò không chảy máu có giá trị chẩn đoán sàng lọc như điện tâm đồ gắng sức, siêu âm dobutamin hoặc MSCT động mạch vành. Nếu một trong những xét nghiệm này dương tính thì bệnh nhân nên được chỉ định chụp ĐMV qua da.